勇闯难关，延续患者的血透生命线

患者王先生（化姓）从22年3月开始用右颈长期血透导管透析，然后建立左上肢的自体动静脉瘘，14个月后，左手动静脉瘘顺利使用后才拔除右颈血透导管。今年1月出现了颜面部肿胀，眼睛胀痛，整个头部昏昏沉沉的。近日，我院血管外科将王先生收治入院进行进一步诊疗。

根据既往诊疗的经验，患者是因为长期血透导管带管时间过长，导致上半身、头部回流到心脏的中心静脉闭塞，并且左侧动静脉瘘的动脉血流量远远高于正常的静脉流量，因此侧枝（侧枝可以理解为大路不通后走的小路）不足以代偿这么高流量的血液回流，导致肿胀、颅内高压。

而造影结果也证实了血管外科的判断，在胸腔位置除了右无名静脉闭塞外，上腔静脉汇入心房处也闭塞了，所以导致严重的症状。

腔房交界这个部位是上肢所有血透通路（包括自体动静脉瘘、人工血管动静脉瘘及血透导管）的必经之路，它的闭塞意味着后续上半身的血透通路无路可走。只有开通这个部位的闭塞才能保证瘘管的正常工作，血透顺利进行。

但这个部位闭塞的开通是所有通路病变中风险最大的，开胸搭桥到心房需要患者能耐受较大的手术创伤，考虑到患者身体情况，微创的介入治疗是首选。

但相较于身体其它部位，心包裸区即使导丝戳破都可能导致致命的心包填塞，而球囊扩张也可能导致血管破裂、血胸、血气胸致死，支架放置需要精准定位，不能在心房太多，也要预防术中、术后支架脱载致死的风险。

对于龙华医院血管外科来说，这个部位的支架精准植入已经摸索出了理想的方案及经验，对于这个患者的难点就在于打通病变。鲍雪东、于敏医师首先尝试用导丝软头通过病变，一毫米一毫米慢慢推进，但最终功亏一篑，就一线之隔，就差尖锐的器械去捅破最后一层窗户纸，首次手术没有开通血管。

健康所系、生命所托，我们不甘心就差那么一点，我们愿意为患者冒风险去锐性开通这个闭塞病变，因为一旦成功，打通这最后一个环节，患者的获益会很大，这意味着患者增加了后续建立双上肢各种自体动静脉瘘、人工血管动静脉瘘的选择机会，将极大程度地延长患者的透析龄。一步迈出，对医者来说，可能是深渊，也可能是对患者的海阔天空。

和患者及家属充分沟通后，患者愿意承担风险，锐性开通腔房交界的闭塞病变。哪知又一状况出现，患者使用造影剂过敏了，1天后出现大范围皮疹，如果再次手术，有可能过敏反应会更剧烈，危及生命。但考虑到患者没有合适的后续通路，后续通路的维持还是需要造影，因此血管外科团队在施娅雪主任的带领下，为了患者的血透生命线，还是决定不放弃，和患者充分沟通，详细做好预案，在一周后患者皮疹消退，心病科张帅医师、麻醉科丁迪卿医师保驾护航，更换造影剂，于5月23日再次手术。由于术前准备充分，手术顺利，锐性开通了闭塞病变，并精准植入支架。手术效果立竿见影，患者术后就觉得脸松了，整个人轻松了，头脑清晰了。术后透析顺利，患者顺利出院。

通过这个病例，我们看到这样严重的病变和患者右颈长期导管带管时间过长密切相关。再次强调血透患者要保护好自身的血管资源，尽量避免或减少血透置管的次数和时间，少插管、早拔管，提早建立血透通路，而不是急诊插管。由于血透置管导致的中心静脉病变的治疗仍然是血透通路并发症里最棘手的问题，相应治疗难度大、风险大、费用高，远期疗效不理想。预防是最好的方法。

龙华医院血管外科在施娅雪主任的带领下，在血透通路的建立和维护方面有丰富的经验，全方位覆盖所有通路相关难题，并为来自全国的疑难病例提供解决方案，手术量居上海首位。尤其在中心静脉的诊疗上，最早意识到中心静脉病变的预防，在国内围绕中心静脉诊疗开创性地做了一系列工作，包括对于导管功能不良的处理，采用股静脉长期导管作为永久通路前的过渡、建立即穿型人工血管动静脉瘘以保护上肢中心静脉资源，解剖压迫导致的左无名静脉受压的诊疗，不同部位中心静脉病变不同的治疗策略，在病变侧建立自体动静脉瘘、利用病变侧静脉建立移植血管动静脉瘘，上肢中心静脉资源耗竭患者下肢股浅静脉转位手术、下肢人工血管动静脉瘘的建立和维护，以及四肢所有回心静脉耗竭时的动脉通路（包括动脉-动脉人工血管以及动脉浅置术）。在这些手术中都积累了相当的经验，并写入《中国血液透析用血管通路专家共识》之中心静脉篇，为全国的通路医师提供参考及建议。