病证结合辨治甲状腺疑难病

中国中医药报

2021年11月25日

专家：李红 上海中医药大学附属龙华医院 内分泌科主任医师

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病证结合作为中医诊疗的核心，包含了传统的中医病证结合与现代病证结合两种模式，前者是指中医辨病治疗和辨证治疗的结合，后者则是指现代医学辨病与中医辨证的结合。

随着现代医学的发展及疾病谱的改变，单纯的古代中医病名已不能完全适应当今的临床医学需要。例如传统中医对甲状腺及其相关疾病的认识相对笼统、模糊，多归于“瘿病”范畴。然不同的甲状腺疾病发病机制、临床表现及转归迥异。笔者认为甲状腺疾病的诊治应借西医之优势，除了参考患者的症状、体征外，还需借助实验室检查、 超声、影像学等手段作为辅助，从微观角度对甲状腺及其相关疾病病因、发病机制、病理特点等进行西医辨病，再结合中医的辨证治疗。临床中笔者运用此思想辨治甲状腺疑难病取得了良好的疗效，具体如下。

非活动期甲状腺相关性眼病的辨治

甲状腺相关性眼病近年发病率逐年上升，在国内外成年组眼眶病中为主要致盲原因之一。该病按病情发展可分为活动期和非活动期。活动期的西医内科治疗以免疫抑制为主，部分患者疗效较好。而对于非活动期，采用激素及其他免疫抑制剂治疗疗效欠佳，国内外均缺乏特异有效的内科治疗方法，属于疑难病症。目前国际甲状腺疾病治疗指南仅推荐手术治疗，然因疗效不尽如人意，未能普遍使用。因此开发治疗这一严重影响患者生命质量的顽固性疾病的疗效高、毒副反应小的中药制剂具有较深远的意义。

该病在中医学中记载甚少。《世医得效方》中鹘眼凝睛、鱼睛不夜与本病相似，按其描述相当于本病活动期。但非活动期甲状腺相关性眼病则未见记载，现代亦鲜见相关中医研究。

笔者总结长期临床实践认为，该类患者大多发病日久，患者从初期肝火旺盛或阴虚火旺、气阴两虚，渐进发展为阳气亏虚，致使脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，痰饮积聚。痰饮阻滞于经脉影响气血运行，不能推动血液正常运行，加之阳虚寒凝，经脉蜷缩拘急，血脉凝涩，气血运行不畅，致痰瘀互结，凝聚于目，导致目突经久不愈。故大多患者证属阳气亏虚，痰瘀阻滞。痰瘀为阴邪,非阳不运。

笔者在继承和弘扬上海徐氏扶阳理论学术思想的基础上，提出温阳益气、化痰祛瘀法为治疗非活动期甲状腺相关性眼病的法则，并总结出经验方——平目汤。平目汤由黄芪、仙灵脾、桃仁、白芥子、制鳖甲、车前子组成，六味中药共奏益气温阳、涤痰祛瘀之功。整体组方以益气温阳、扶助正气为主，兼以化痰散瘀、利水驱除邪气为辅，可使患者眼部突出的症状逐渐减轻直至消失。

笔者课题组先后开展了单中心及多中心、随机对照、双盲临床研究，结果显示平目汤可降低非活动期甲状腺相关性眼病患者突眼度1.7~2.53mm，有效改善各项中医证候，总有效率85.71%~88.37%，不良反应少，安全性高。

重症亚急性甲状腺炎及激素依赖患者的辨治

亚急性甲状腺炎是常见的甲状腺疼痛性疾病，多由病毒感染引起，以破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。近年来其发病率呈逐年上升趋势。

现代医学对于本病症状较轻的患者多使用非甾体抗炎药，症状较重的患者常需使用糖皮质激素。使用激素后虽能迅速控制症状，但容易反复或加重，导致病程延长，容易产生激素依赖。长期使用激素还会出现较多副作用，更容易发生永久性甲减。中医药治疗本病则有独特优势。

亚急性甲状腺炎可归属于中医“瘿病”“瘿毒”范畴。该病不同的发病阶段临床表现不同，故中药治疗当分期辨证。

本病重症患者因风热邪毒外感，病情未得到控制而进一步发展，风热火毒之邪循经结于颈前，热入血分，邪毒壅盛，常见发热较剧。血热互结壅于颈前，易致颈前气血阻滞不畅而成肿胀，不通则痛，故颈前肿痛剧烈，触按痛甚。病程日久，终致血瘀，呈现一派热毒壅盛、血热夹瘀之象。治宜清热解毒，凉血活血。因该期临床症状最为严重，西医大多采用激素治疗以期迅速缓解症状。

亚甲方是笔者多年治疗重症亚急性甲状腺炎临床中总结的经验方。由白花蛇舌草、金银花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄参、桃仁、炙鳖甲、青蒿组成。诸药共奏清热解毒、凉血活血之功。临床研究显示，亚甲方可有效改善本病重症患者临床症状及各项中医证候，还可有效降低患者炎性指标，与强的松相比，不良反应发生率少，痊愈时间短，停药迅速，复发率低。其标本兼治，较激素更有助于患者甲状腺功能恢复。

近年随着本病发病率的升高，激素依赖患者也逐渐增多。大多患者在激素减至2~4片时，病情复发，难以再减。更有甚者服用激素超过一年不能停用。此类患者大多表现为倦怠乏力，周身困重，心烦，口干不欲饮，舌苔黄腻，脉滑。笔者认为该类患者主要为湿热内蕴，痰瘀互结。治疗当清化湿热，化痰活血。

亚甲方2号是笔者多年临床中总结的经验方，主治亚急性甲状腺炎出现激素依赖患者。方由苍术、茯苓、陈皮、土茯苓、赤芍、桃仁组成，诸药共奏清化湿热、化痰活血之功。多年临床实践及研究表明，使用亚甲方2号后，本病激素依赖患者可顺利逐步减量激素直至停用。

此外，笔者病证和参辨治甲状腺其他难治性疾病如桥本甲状腺炎也取得良好疗效，抗体转阴率达78%以上。