偷走光明的“窃贼”——葡萄膜炎

转自上海中医药

2021年11月11日

专家：上海中医药大学附属龙华医院风湿免疫科 曲环汝

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“黑夜给了我黑色眼睛，我却用它寻找光明”，某种意义上说这句诗的语义也契合每一位眼疾患者对光明的企盼与追求。很多眼病会导致视力下降乃至丧失，比如白内障、青光眼、年龄相关性黄斑变性……这些眼病，在临床上也得到了广泛关注与认知。今天就与大家聊聊“偷走视力的窃贼”——葡萄膜炎。

葡萄膜炎的致盲性

也许很多患者会有疑惑：平素偶尔也会有结膜炎、眼睛红痛等，点点抗炎眼药水很快就好了，葡萄膜炎为何不一样，会致盲吗？

葡萄膜是指眼内富含色素和血管的组织，由虹膜、睫状体和脉络膜组成，广义上的葡萄膜炎是指累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性眼病。从这里我们会看到葡萄膜炎累及部位从前到后，非常广泛，这些受累的眼部组织炎症水肿、进而结构破坏，尤其损及眼睛后段黄斑部位，极易导致视力下降乃至失明。据流行病学调查，全球大约5%～10%的视力受损由葡萄膜炎所致，而且葡萄膜炎多发于青壮年，所以葡萄膜炎的致盲性不可不防，亟需重视。

葡萄膜炎的复杂性

眼睛红痛、畏光流泪、视物模糊、视力下降，这也许就是葡萄膜炎。葡萄膜炎临床表现并无特异性，一旦诊断为葡萄膜炎，可就没那么简单了。葡萄膜炎种类非常繁多，而且不同种类葡萄膜炎临床表征、治疗取向及转归预后亦有所不同。

葡萄膜炎有以下几种类型：

◆按炎症部位分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；

◆按炎症性质可分为感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎；

◆按病理可划分为肉芽肿性葡萄膜炎和非肉芽肿性葡萄膜炎；

◆按病程可分为急性葡萄膜炎和慢性葡萄膜炎。

此外，更为关键一点是葡萄膜炎不能仅仅局限眼科局部评判，其背后涉及的病因相当复杂，要审视有无全身性疾病的存在。感染（病毒、细菌、弓形虫病、结核、梅毒等）、风湿、肿瘤等全身性疾病均会导致葡萄膜炎的发生，尤其需要注意风湿病排查，如虹膜炎、虹膜睫状体炎等前葡萄膜炎背后可能隐藏着强直性脊柱炎、幼年特发性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病等风湿病；白塞病、Vogt-小柳-原田综合征等多见全葡萄膜炎；系统性红斑狼疮、系统性血管炎眼部累及多表现视网膜血管炎、视神经病变等，类风湿关节炎会出现巩膜炎、角膜溃疡等。

葡萄膜炎背后的风湿病普遍高发，如果忽视了全身性风湿疾病排查与系统治疗，仅仅眼科局部处置，则会导致不全面的治疗，依然不可避免地会给患者带来视力损害。

葡萄膜炎治疗的多样性与长期性

葡萄膜炎的首诊科室往往是眼科，眼科医生会根据眼部表现程度给予局部治疗：糖皮质激素滴眼以及球周、结膜下或玻璃体内注射，同时也包括散瞳、非甾体抗炎药（NSAIDs）、免疫抑制剂等滴眼治疗，往往对前葡萄膜炎非常奏效。

但葡萄膜炎轻重不一、病因多样，尤其对那些双侧或眼后段受累、难治复发性、视力下降快的患者，或者存在并发症及系统性风湿疾病患者，应由眼科和风湿科医生根据眼睛局部和全身病情程度共同决策，进行个体化、全身性、长期性的治疗：需全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂（甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、生物制剂（包括肿瘤坏死因子TNF-α 抑制剂--类克、阿达木单抗等、托珠单抗、Janus激酶抑制剂--托法替布、巴瑞替尼等、干扰素-α等）治疗等。

同样，不是所有葡萄膜炎都会对常规治疗反应充分，部分葡萄膜炎可转为慢性、迁延性、顽固性，所以治疗上需要眼科、风湿科互动，长期随访，不断调整用药。

不容忽视，葡萄膜炎诊治流程小贴士

如果忽视对葡萄膜炎的认识，易扩大葡萄膜炎的致盲危害，所以一定要重视葡萄膜炎的规范诊治。一个简单的诊治流程小贴士会有效地帮助到葡萄膜炎患者。1.当眼睛出现红痛、视物模糊、视力下降等不适，尽快眼科就诊，明确有无葡萄膜炎。2.当眼科明确诊断葡萄膜炎，一定要排查有无风湿病等系统性疾病，尽快风湿科就诊。（1）自检有无风湿相关症状：如关节肿痛、腰背痛、皮疹、口腔溃疡、外阴溃疡、脓血便、雷诺氏征等。（2）进行风湿病相关检测：如HLA-B27、RF、CCP、抗核抗体、ANCA、HLA-B51、骶髂关节CT、胃肠镜等。（3）追访有无风湿病相关家族史。3.明确诊断风湿病相关葡萄膜炎，一定要眼科、风湿科双方沟通，共同决策治疗方案（眼科局部+全身系统治疗），并长期规范随访。

养治同调，中医眼中的葡萄膜炎

葡萄膜炎在中医学中属于“瞳神紧小”“瞳神干缺”“视瞻昏渺”等范畴。中医脏腑形窍学说认为，肝开窍于目；五轮学说以五轮配五脏；经络学说等更把眼睛诊治融入全身整体辨证中。中医认为本病多因肝经风热或肝胆火邪上攻于目，或素体阳盛，邪热内蕴，复感风湿，三者相搏上犯于目所致，龙胆泻肝汤、新制柴连汤等均是常用的急性葡萄膜炎治疗名方。

龙华医院眼科承接先贤、融汇中西，认为眼部葡萄膜富含血管，葡萄膜炎治疗与外科脉管炎有相近之处，其基本病机多为热入营血、血脉失和，故选用《验方新编》中治疗脱骨疽验方四妙勇安汤加减，和营泻热法治疗葡萄膜炎，临床观察在改善葡萄膜炎眼部症状、降低疾病复发率、降低药物毒副作用等方面可发挥不错的疗效。

同样，中医学在葡萄膜炎调护方面也积累了朴素认识与经验，临床亦要遵循。

1. “目不因火不病”，故要少食辛辣、膏粱厚味。

2. “怒易伤肝，肝伤则目损”，因此要情志和调，切忌郁怒。

3. “久视伤血，久卧伤气”，所以不要过度用眼，宜劳逸结合等。中医养治同调，有助于葡萄膜炎向愈，并可防控复发。

重视而不忽视葡萄膜炎，其终将不会偷走视力，必将光明复还患者。